به گزارش نما به نقل از نیمروز، برگه رای، دوقسمتی بود و شامل نیمه «آری» -به رنگ سبز- و نیمه «نه» -به رنگ قرمز- بود و روی آن چنین درج شده بود:
«بسمه تعالی»
دولت موقّت انقلاب اسلامی
وزارت كشور
تعرفهٔ انتخابات رفراندم
تغییر رژیم سابق به جمهوری اسلامی
كه قانون اساسی آن از تصویب ملت خواهد گذشت.
رایدهندگان، می‌بایست بخش موردنظر خود را از برگه جدا میكردند و در صندوق رای میانداختند.
